Fokje-Kuiper-2
 
NL / EN / DE

Niet de verzekeraar maar behandelend arts beslist over zorg

Zorgverzekeraar Univé is ook in hoger beroep veroordeeld tot vergoeden van de behandelkosten van de ziekte van Lyme. Univé trok zowel de diagnose als de noodzaak en effectiviteit van de voorgeschreven behandeling in twijfel. Het hof Arnhem-Leeuwarden kent meer gewicht toe aan het oordeel van de behandelend arts dan aan het oordeel van de medisch adviseur van de zorgverzekeraar.

Vorig jaar berichtte ik u over een kort geding waarbij zorgverzekeraar Univé werd veroordeeld tot vergoeding van de kosten van een langdurige behandeling met antibiotica, die werd voorgeschreven door een arts in Duitsland. Univé had geweigerd deze kosten te vergoeden, omdat de behandeling niet zou voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en de praktijk”. Univé beriep zich daartoe op een rapport van Zorginstituut Nederland. De voorzieningenrechter wees de vordering van de patiënte toe, omdat zij aannemelijk kon maken dat de betreffende behandeling in overeenstemming is met de internationale stand van de wetenschap en de praktijk. Univé liet het er niet bij zitten en ging in hoger beroep. Het hof bekrachtigde echter het vonnis van de rechter in eerste aanleg.

De patiënte, een jonge vrouw die in 2004/2005 twee tekenbeten had opgelopen, voor de gevolgen waarvan zij destijds niet werd behandeld, heeft sinds 2012 last van ernstige zenuwpijnen en gewrichtsklachten. Op advies van haar huisarts heeft zij zich tot een internist in Duitsland gewend. Deze arts heeft haar onderzocht en laboratoriumonderzoek laten verrichten. Op basis daarvan is de diagnose “ziekte van Lyme en meer specifiek neuroborreliose in vergevorderd stadium” gesteld. Univé betwist onder meer de juistheid van deze diagnose en weigert de voorgeschreven behandeling te vergoeden.

Univé stelt dat zij als verzekeraar heeft te beoordelen in hoeverre verzoeken om vergoeding van geneeskundige behandelingen voor vergoeding in aanmerking komen. Dat vergt onder meer een beoordeling of sprake is van een medische noodzaak. Haar medisch adviseur heeft de brieven van de Duitse arts aan de ouders van de patiënte onderzocht en komt tot de conclusie dat de uitslag van de bloedtesten er op wijst dat de diagnose niet juist kan zijn. Het hof maakt korte metten met dit standpunt. Anders dan de medisch adviseur heeft de Duitse arts persoonlijk en lichamelijk onderzoek bij patiënte verricht. Bovendien is de arts een internist die zich in de praktijk met klinische werkzaamheden bezighoudt, in het bijzonder met patiënten die zich met Lyme gerelateerde klachten tot hem wenden. Op basis daarvan kent het hof meer gewicht toe aan diens conclusies dan aan de conclusies van de medisch adviseur van Univé.

Het bovenstaande doet denken aan een ander kort geding dat op 4 januari van dit jaar diende bij de voorzieningenrechter van de rechtbank Zeeland-West Brabant. Ook in die procedure weigerden de zorgverzekeraars de kosten van een behandeling te vergoeden, in dit geval omdat deze niet zou voldoen aan de gestelde eisen van doelmatigheid. De rechter oordeelde dat het in beginsel slechts de behandelend arts is, die de beslissing neemt of een patiënt is aangewezen op bepaalde zorg. “De zorgverzekeraar dient de professionele autonomie van de revalidatiearts in stand te laten en mag niet op de stoel van de behandelend arts gaan zitten”. Deze lijn wordt voortgezet met de uitspraak van het hof Arnhem-Leeuwarden.

Deze bijdrage werd geschreven door mr. Fokje Kuiper.

Algemene voorwaarden Disclaimer Privacyverklaring Cookieverklaring