Fokje-Kuiper-2
 
NL / EN / DE

Vrije artsenkeuze en het recht op een vergoeding in dat verband bij niet-gecontracteerde zorg

Op grond van artikel 13 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw) mag een verzekerde met een naturaverzekering zich wenden tot de zorgaanbieder van zijn keuze, ook als zijn zorgverzekeraar geen contract met die zorgaanbieder heeft afgesloten. In zo’n geval heeft de verzekerde weliswaar recht op een vergoeding door zijn zorgverzekeraar, maar in de Memorie van Toelichting bij de Zvw is bepaald dat zorgverzekeraars in dat geval een korting mogen hanteren, “omdat de verzekerden daarmee een administratieve last veroorzaken voor hun zorgverzekeraar, die immers de noodzakelijke zorgverzekering in beginsel al had ingekocht”. Die korting mag echter niet zodanig hoog zijn dat deze “een feitelijke hinderpaal vormt voor het inroepen van zorgverzekering bij een (…) niet-gecontracteerde (buitenlandse) zorgaanbieder”.

De vraag welke korting de zorgverzekeraar mag hanteren, zonder in strijd te handelen met het in artikel 13 Zvw verankerde recht op vrije artsenkeuze, is onderwerp geweest van menig rechtsgeschil. Sinds het CZ/Momentum-arrest[1] leek een generiek kortingspercentage van 25%, ook wel de vlaktaks genoemd, algemeen aanvaard. De Hoge Raad kwam in dit arrest tot het oordeel dat de zienswijze van het Hof niet onbegrijpelijk was. Het Hof vond dat een vergoeding van 75-80% van het marktconforme tarief als een breed gedragen praktijknorm kon worden gezien die geen feitelijke hinderpaal oplevert. Hoewel de Hoge Raad zich dus niet expliciet had uitgelaten over de vraag of een generieke korting van 25% is toegestaan, werd in de jurisprudentie die na het CZ/Momentum-arrest volgde steeds bij dit percentage aangesloten. Tot de uitspraak van de Rechtbank Gelderland d.d. 1 februari jl.

Vlaktaks onrechtmatig

Op 1 februari jl. heeft de Rechtbank Gelderland[2] uitspraak gedaan in het geschil tussen de ‘Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze’ en de vijf grote zorgverzekeraars van ons land. De hoofdvraag luidde: Is het toepassen van een vlaktaks, één vast generiek kortingspercentage, door zorgverzekeraars toegestaan? De rechtbank komt tot de conclusie dat het om meerdere redenen niet is toegestaan om één vast generiek kortingspercentage toe te passen. Ten eerste is de rechtbank van oordeel dat de hoogte van de reële extra kosten niet alleen per zorgverzekeraar, maar ook per zorgtype verschillen. De diversiteit aan wijzen van zorginkoop door de zorgverzekeraars maakt dat er geen generiek kortingspercentage voor alle vormen van niet-gecontracteerde zorg kan worden vastgesteld. Daarnaast wijst de rechtbank erop dat in zijn algemeenheid niet te zeggen is wanneer sprake is van een feitelijke hinderpaal en dat dit afhangt van de hoogte van de kosten van de zorg. Een vergoeding van 85% kan een feitelijke hinderpaal opleveren bij een complexe en dure operatie, terwijl een vergoeding van bijvoorbeeld 30% geen hinderpaal hoeft op te leveren bij een kleine, goedkope ingreep. Tot slot overweegt de rechtbank dat, ondanks het CZ/Momentum-arrest, er niet (steeds) voor alle zorgvormen sprake is van een breed gedragen praktijknorm, laat staan dat het gehanteerde vergoedingensysteem daarom niet in strijd is met het hinderpaalcriterium.

Vrije artsenkeuze “wint”

Juridisch auteur Sijmons stelt in zijn noot bij deze uitspraak[3] dat de korting door zorgverzekeraars ten onrechte wordt gebruikt als een prikkel voor de verzekerde om bij de gecontracteerde zorgaanbieder te blijven. Een hogere korting dan de reële kosten is volgens deze auteur in feite een strafkorting op het afwijkende, maar door de wet beschermde gedrag (vrije artsenkeuze). De uitspraak van de rechtbank Gelderland noemt hij van wezenlijk belang, omdat hier naar zijn mening uit volgt dat de zorgverzekeraar een rechtvaardigingsgrond nodig heeft om de korting te mogen toepassen. Ook juridisch auteurs Wallange en Jacobs[4] noemen de uitspraak van de rechtbank Gelderland overtuigend als het gaat om het belang van de vrije artsenkeuze. In hoeverre die keuzevrijheid mag worden beperkt, is naar hun mening een afweging die is voorbehouden aan de wetgever.

Of toch niet?

Op 7 juni van dit jaar heeft de Hoge Raad een arrest gewezen in een geschil tussen de GGZ-aanbieder Conductore en zorgverzekeraar Achmea. [5] Dat geschil had (ook) betrekking op de door de zorgverzekeraar gehanteerde vlaktaks/vaste generieke korting van 25%. De A-G concludeerde, geheel in lijn met de uitspraak van rechtbank Gelderland, dat een generiek kortingspercentage niet was toegestaan. De Hoge Raad bepaalde echter anders.

De Hoge Raad overweegt in de eerste plaats dat de zorgverzekeraar een grote mate van vrijheid heeft om de hoogte van de vergoeding (en daarmee de korting) te bepalen, mits hij niet in strijd handelt met het hinderpaalcriterium én voor alle verzekerden die in een zelfde situatie een zelfde vorm van zorg of dienst behoeven, dezelfde berekeningswijze hanteert (artikel 13 lid 4 Zvw). De Hoge Raad oordeelt vervolgens dat de tekst van de wet noch de totstandkomingsgeschiedenis steun bieden voor de opvatting dat het hinderpaalcriterium zich in algemene zin zou verzetten tegen een vlaktaks van 25%. Het is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval of en in hoeverre een korting in een bepaald geval een hinderpaal kan opleveren voor verzekerden om niet-gecontracteerde zorg af te nemen. Tot slot wordt er in het arrest nog op gewezen dat het stelsel van de Zvw berust op het uitgangspunt dat het niet volledig vergoeden van niet-gecontracteerde zorg dient als prikkel voor iedere zorggebruiker om – indien gekozen is voor een naturapolis - gebruik te maken van wel gecontracteerde zorg. Indien deze prikkel zou wegvallen zou het stelsel van de Zvw op onaanvaardbare wijze worden ondergraven, aldus de Hoge Raad.

Conclusie: de strijd is onbeslist

De uitspraak van de rechtbank Gelderland van begin dit jaar betekende een overwinning voor de pleitbezorgers voor bescherming van de vrije artsenkeuze. De sinds 2014 algemeen geaccepteerde vlaktaks leek sterk aan kracht te hebben ingeboet. Ook A-G Timmermans vond dat een generiek kortingspercentage bij sommige behandelingen wel degelijk kan zorgen voor een feitelijke hinderpaal. Voor de Hoge Raad is dit laatste echter geen argument om de vlaktaks zonder meer ongeldig te verklaren. De vlaktaks kán een hinderpaal voor de vrije artsenkeuze opleveren, maar of dit ook echt zo is, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval. Een generieke korting is dus niet per definitie onrechtmatig. Anderzijds kan een korting van 25% nog steeds een hinderpaal opleveren. Dit is een bijdrage van mr. Fokje Kuiper (fkuiper@thuispartners.nl).



[1] Hoge Raad 11 juli 2014, ECLI:NL:HR:2014:1646.

[2] Rb. Gelderland 1 februari 2019, ECLI:NL:RBGEL:2019:380.

[3] Prof. mr. J.G. Sijmons, GJ 2019/52.

[4] B. Wallange en E. Jacobs, GZR 2019/140

[5] Hoge Raad 7 juni 2019, ECLI:NL:HR:2019:853.

Algemene voorwaarden Disclaimer Privacyverklaring