Maastricht-Interieur-5
 
NL / EN / DE

Zorgverzekeraar veroordeeld tot vergoeding behandelkosten ziekte van Lyme

Univé moet de kosten van behandeling in Duitsland vergoeden aan een patiënte bij wie de ziekte van Lyme is vastgesteld. Dit is beslist in een kort geding dat de patiënte tegen Univé heeft aangespannen. Univé had geweigerd de kosten te vergoeden, omdat de voorgeschreven behandeling niet zou voldoen aan de “stand van de wetenschap en praktijk”.

De patiënte, een vrouw van 22, heeft sinds 2012 ernstige zenuwpijnen en gewrichtspijnen. Zij heeft in Nederland diverse behandelingen ondergaan, maar die hebben niet geholpen. Op advies van haar huisarts heeft zij zich door een Duitse arts laten onderzoeken, die als diagnose heeft gesteld dat patiënte lijdt aan Post-treatment Lyme disease syndrome (PTLDS). Hij heeft een langdurige behandeling met antibiotica voorgesteld.

Met verwijzing naar een rapport van het Zorginstituut Nederland weigerde Univé de kosten van een dergelijke behandeling te vergoeden. In dit rapport stond de vraag centraal of een langdurige behandeling met antibiotica kan worden aangemerkt als een Evidence Based Medicine (EBM)-methode. Is dit het geval, dan voldoet de behandelmethode aan de “stand van de wetenschap en de praktijk” en valt de behandeling onder de door Univé verzekerde prestatie. Het Zorginstituut komt tot de conclusie dat er onvoldoende bewijs is dat een langdurige antibiotica behandeling effectief is en dat deze behandeling dus niet behoort tot de te verzekeren prestaties van de Zvw.

Het Zorginstituut heeft daarbij vooral gekeken naar 2 richtlijnen, te weten de in Nederland geldende CBO-richtlijn Lymeziekte 2013 en de op internationaal niveau bestaande ILADS-richtlijn uit 2014. Beide richtlijnen komen op basis van dezelfde studies tot de conclusie dat de effecten van een dergelijke behandeling niet eenduidig zijn en dat het beschikbare bewijs “laag tot zeer laag” is. De aanbevelingen die in de richtlijnen worden gedaan zijn echter heel verschillend: de CBO-richtlijn voorziet in kortdurende antibiotica behandelingen, terwijl de ILADS-richtlijn langdurige behandeling met antibiotica voorstaat. Het Zorginstituut kent minder waarde toe aan de ILADS-richtlijn, omdat de aanbevelingen die daarin worden gedaan op andere argumenten berusten dan op wetenschappelijk bewijs. Verder zou de ILADS-richtlijn qua onafhankelijkheid veel slechter scoren dan de CBO-richtlijn. Het Zorginstituut vermeldt tot slot dat er meer aanvullend onderzoek nodig is om de effectiviteit van een langdurige behandeling met antibiotica vast te kunnen stellen.

De rechter komt tot de tegenovergestelde conclusie. In de eerste plaats wijst hij er op dat de internationale stand van de wetenschap en praktijk doorslaggevend is. De ILADS-richtlijn is in diverse landen geaccepteerd en is opgenomen in de richtlijnenlijst van het Amerikaanse “National Guideline Clearinghouse”. De beantwoording van de vraag in welke mate en met welk soort antibiotica de behandeling van Lyme-achtige klachten moet plaatsvinden, dient volgens de rechter tot op zekere hoogte aan het beleid van de arts te worden overgelaten. Zolang niet deugdelijk is vastgesteld dat de langdurige antibiotica behandeling niet voldoet en nader onderzoek daarnaar niet heeft plaatsgevonden, brengt een belangenafweging met zich mee dat Univé de behandelkosten (voorlopig) moet betalen. De rechter kent daarbij groot gewicht toe aan de omstandigheid dat het hier een jonge vrouw betreft, die al 4 jaar ernstig is geïnvalideerd en bij wie geen enkele in Nederland ondergane behandeling tot verbetering in haar gezondheidssituatie heeft geleid.

Deze bijdrage werd geschreven door mr. Fokje Kuiper (fkuiper@thuispartners.nl).

Algemene voorwaarden Disclaimer Privacyverklaring