Fokje-Kuiper-2
 
NL / EN / DE

Zorgverzekeraars op de vingers getikt

Zorgverzekeraars mogen vooraf toetsen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de vorm van zorg waarvoor hij vergoeding wenst. In de polisvoorwaarden staat daarom vaak dat een verzekerde niet alleen een verwijzing nodig heeft, maar ook toestemming of machtiging van de verzekeraar alvorens – op kosten van de verzekeraar – in behandeling te mogen gaan.

In dit geval hadden drie patiënten, samen met het revalidatiecentrum waar zij behandeld wilden worden, een procedure aangespannen tegen hun zorgverzekeraars. Deze weigerden toestemming te verlenen voor de gewenste behandeling, ondanks de door een revalidatiearts afgegeven indicatie. Volgens de verzekeraars zou niet zijn voldaan aan het beginsel van “stepped care”. Dit wil zeggen dat pas kan worden toegekomen aan medisch specialistische revalidatiezorg, indien de eerstelijnszorg is doorlopen of gemotiveerd is waarom eerstelijnszorg zinloos is.

De voorzieningenrechter oordeelde dat in protocollen van de NVR is vastgelegd dat een revalidatiearts eerst dient te onderzoeken of kan worden volstaan met een minder intensieve interventie, waaronder eerstelijnszorg, voordat hij komt tot de indicatie “medisch specialistische revalidatiezorg” . De rechter vond daarom dat de zorgverzekeraars er vanuit moesten gaan dat de revalidatiearts reeds het benodigde onderzoek in het kader van “stepped care” had gedaan. “De zorgverzekeraar dient de professionele autonomie van de revalidatiearts in stand te laten en mag niet op de stoel van de behandelend arts gaan zitten”, aldus de voorzieningenrechter.

Anderzijds moeten zorgverzekeraars hun wettelijke en maatschappelijke taak uit kunnen oefenen door te toetsen of de indicatie doelmatig is. In dat kader mogen zij nadere informatie opvragen bij de zorgverlener. De gevraagde gegevens dienen wel noodzakelijk en proportioneel te zijn voor deze doelmatigheidstoetsing. Of dit het geval is, dient per geval te worden bekeken. De voorzieningenrechter komt in alle drie aan hem voorgelegde gevallen tot de conclusie dat de zorgverzekeraars de indicatie van de revalidatiearts niet hebben gevolgd, zonder te motiveren waarom en op basis waarvan. Voor afwijking van het oordeel van de revalidatiearts is volgens de rechter slechts plaats, indien deze arts evident niet blijkt te handelen overeenkomstig de normen die in de beroepsgroep gelden voor indicatiestelling. De vordering tot herbeoordeling van de aanvragen wordt dan ook toegewezen.

Het revalidatiecentrum had daarnaast gesteld dat de zorgverzekeraars misbruik zouden hebben gemaakt van hun bevoegdheid tot het hanteren van het machtigingsvereiste. Zij had daarom gevorderd dat het de zorgverzekeraars zou worden verboden om jegens haar nog langer een beroep op dit vereiste te mogen doen. De voorzieningenrechter vond het echter te ver gaan om op basis van slechts drie gevallen te concluderen dat er sprake was van een stelselmatig onterecht dan wel onvoldoende gemotiveerd afwijzen van de gevraagde machtiging. De vordering van het revalidatiecentrum werd om die reden afgewezen.

Deze bijdrage is geschreven door mr. Fokje Kuiper (advocaat)

Algemene voorwaarden Disclaimer Privacyverklaring Cookieverklaring